De regels bij een Persoonlijk Onderzoek

Het claimen van een niet-gestolen zonnebril, het bij een brand méér als verloren opgeven dan daadwerkelijk het geval is, of het aandikken of verzinnen van een klachtenpatroon met als doel een letselschadevergoeding te verkrijgen: het zijn allemaal vormen van verzekeringsfraude. Verzekeraars betrapten in 2021 zo'n 13.000 mensen op het plegen van fraude met verzekeringen. In totaal probeerden zij in dat jaar voor ruim 85 miljoen euro te frauderen, aldus cijfers van het Centrum Bestrijding Verzekeringscriminaliteit (CBV) van het Verbond van Verzekeraars. Opvallend in 2021 was de stijging van 13% ten opzichte van 2020 van het aantal vastgestelde fraudes door ondernemers.

De omvang van verzekeringsfraude is dus aanzienlijk. Daarom is er steeds meer aandacht voor fraudedetectie, ook in de zakelijke markt.

Persoonlijk Onderzoek

Hoewel er sprake is van een verontrustende omvang bij verzekeringsfraude, mag dat er niet toe leiden dat verzekeraars iedere verzekerde als een potentiële fraudeur zien. Fraude achterhalen door het starten van een Persoonlijk Onderzoek naar de verzekerde mag de verzekeraar daarom niet zomaar. Naast de wettelijke (privacy)regels, is er de Gedragscode Persoonlijk Onderzoek (GPO). Deze gedragscode is opgesteld door het Verbond van Verzekeraars. Alle bij het Verbond aangesloten verzekeraars moeten zich aan deze gedragscode houden. De GPO biedt bescherming tegen ongerechtvaardigde inbreuken op de persoonlijke levenssfeer en maakt gedragingen van verzekeraars op dit gebied toetsbaar. De rechter toetst met name aan de hand van de in de GPO gestelde voorwaarden.

Gevolgen Persoonlijk Onderzoek

Zorgvuldig handelen bij Persoonlijk Onderzoek is belangrijk. Komt de verzekeraar op basis van het Persoonlijk Onderzoek tot de vaststelling van fraude, dan heeft dit grote gevolgen voor de verzekerde. De verzekeraar zal de uitkering weigeren of stopzetten en eventueel het al eerder uitgekeerde terugvragen. Ook zullen de kosten van het onderzoek voor rekening van de fraudeur komen. Daarnaast bestaat er de mogelijkheid dat de verzekerde als fraudeur geregistreerd wordt (in het interne frauderegister van de verzekeraar en in het Extern Verwijzingsregister dat voor elke aangesloten verzekeraar toegankelijk is).

GPO-voorwaarden

De GPO geeft handvatten die verzekeraars kunnen helpen bij het bepalen of een Persoonlijk Onderzoek gestart mag worden.

De GPO definieert Persoonlijk Onderzoek als:

‘het onderzoek, volgend op een feitenonderzoek, naar gedragingen van betrokkene waarbij bijzondere onderzoeksmethoden en/of bijzondere onderzoeksmiddelen worden gebruikt, dat inbreuk maakt of kan maken op de persoonlijke levenssfeer van betrokkene.’

Een verzekeraar mag dus pas overgaan tot Persoonlijk Onderzoek wanneer dit volgt op een feitenonderzoek. Bij een feitenonderzoek doet de verzekeraar onderzoek naar de feiten, omstandigheden en gedragingen van de persoon op wie het onderzoek betrekking heeft. Dat onderzoek vindt plaats om de schademelding en/of de aanspraak op uitkering te kunnen beoordelen. Als het feitenonderzoek onvoldoende duidelijkheid geeft, kan een Persoonlijk Onderzoek gestart worden. Een Persoonlijk Onderzoek is ook toegestaan als er gerede twijfel is ontstaan over de juistheid of volledigheid van de resultaten van het feitenonderzoek, en de verzekeraar een redelijk vermoeden van verzekeringsfraude heeft gekregen.

Subsidiariteit en proportionaliteit

De GPO gaat uit van de beginselen van subsidiariteit en proportionaliteit. Het proportionaliteitsbeginsel vraagt om een zorgvuldige afweging tussen het belang van het instellen van een Persoonlijk Onderzoek en het recht van de betrokkene op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer. Het subsidiariteitsbeginsel houdt in dat de verzekeraar onderzoekt of Persoonlijk Onderzoek het enige ter beschikking staande middel is, dan wel of er andere onderzoeksmogelijkheden zijn, die geen of minder inbreuk maken op de privacy van de betrokkene.
Het besluit tot het instellen van een Persoonlijk Onderzoek moet door de verzekeraar worden genomen. Hij moet vastleggen door wie en op welke gronden het besluit tot het doen van een Persoonlijk Onderzoek is genomen.

De afweging voor het instellen van Persoonlijk Onderzoek moet niet alleen goed worden gemotiveerd, maar ook schriftelijk worden vastgelegd, zodat hierop in rechte een beroep kan worden gedaan. Desalniettemin blijft deze afweging maatwerk en hangt het af van de omstandigheden van het geval.

Methoden Persoonlijk Onderzoek

Bij het Persoonlijk Onderzoek kan de verzekeraar informatie vergaren door een interview met betrokkene, door het inwinnen van informatie van derden of door observatie van betrokkene.

Googelende verzekeraar

Of de verzekeraar ook informatie mag verzamelen afkomstig van openbaar toegankelijke gegevens op internet, hangt er vanaf. Het is aan regels gebonden. Een verzekeraar moet altijd verantwoording kunnen afleggen over de rechtmatigheid van een dergelijk onderzoek. Daarbij doet het er niet toe of het onderzoek kwalificeert als feitenonderzoek of als Persoonlijk Onderzoek in de zin van de GPO.
In de rechtspraak zijn diverse gevallen bekend waarin de rechter bewijsmateriaal dat werd verkregen door internetonderzoek beschouwde als in strijd met privacyregels en als onrechtmatig verkregen terzijde schoof. Het is dus zaak om behoedzaam te zijn, ook bij het inzetten van onderzoeksmethoden zoals het internetonderzoek.

Meer over internetonderzoek vind je in het Beursbengel artikel ‘Fraude, persoonlijk onderzoek en googlende verzekeraars – deel 2’.

Meer informatie

• Bekijk ook het artikel Fraude, persoonlijk onderzoek en googlende verzekeraars - deel 1
• Lees de GPO van het Verbond van Verzekeraars

Interesse in een carrière op het gebied van fraudebestrijding of -beheersing?

NIBE-SVV heeft diverse opleidingen die je kunt volgen:

• Inleiding Fraudebeheersing Verzekeringsbedrijf
• Coördinator Fraudebeheersing Verzekeringen
• Inleiding Customer Due Diligence (CDD)
• CCO: Certified Compliance Officer
• CCO: Introductie Compliance